兰州市城关区人民政府关于甘肃新天亿环保工程有限公司“3.8”中毒和窒息一般事故结案的批复

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索引号: GSAA00-C01000-2018-004 发布机构: 兰州市城关区人民政府
信息名称: 兰州市城关区人民政府关于甘肃新天亿环保工程有限公司“3.8”中毒和窒息一般事故结案的批复
发文文号: 城政发〔2018〕29号 发文日期: 20180418

区安全生产监督管理局:

你局《关于甘肃新天亿环保工程有限公司“3.8”中毒和窒息一般事故批复结案的请示》(城安监发[2018]27号)已收悉,经研究,同意结案。现批复如下:

一、同意事故调查组对事故原因的分析、对事故性质和责任的认定、对事故责任单位的行政处罚和对相关责任者的处理建议以及提出的事故防范整改措施。

二、对甘肃新天亿环保工程有限公司、兰州九州房地产开发有限公司及其相关责任人处以罚款的行政处罚,由你局依照有关法律法规执行。

三、你局要督促事故相关单位深刻吸取事故教训,按照事故调查报告提出的防范措施认真抓好整改,并举一反三,按照中央和省、市关于加强安全生产工作的系列要求,切实加强安全生产管理工作,确保全区安全生产形势稳定。

甘肃新天亿环保工程有限公司、兰州九州房地产开发有限公司等单位,要将整改落实情况报城关区安监局备案。

特此批复。

 

附件:关于甘肃新天亿环保工程有限公司“3.8”中毒和窒息一

般事故的调查报告

 

 

 

                            兰州市城关区人民政府       

2018418日        

 

附件:

关于甘肃新天亿环保工程有限公司“3.8

中毒和窒息一般事故的调查报告

 

一、事故发生有关单位和项目工程概况

(一)事故发生有关单位概况

1.甘肃新天亿环保工程有限公司(以下简称甘肃新天亿公司),成立于2011616,注册于兰州市城关区工商行政管理局,统一社会信用代码:91620102576274805P,注册地址:兰州市城关区民主西路391单元1910室,法定代表人:吕文杰,注册资本:叁仟万元整,公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股),营业期限:20116162021615,经营范围:市政工程、环保工程;工程设计及咨询;环保设备及材料、钢材、建筑材料、给排水材料和地暖材料的销售;各种门的销售与安装(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。2015123,该公司取得了兰州市城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》,证书编号为D362003585,资质类别及等级:市政公用工程施工总承包叁级、环保工程专业承包叁级,有效期:至202012320141225,该公司取得了甘肃省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》,证书编号:(甘)JZ安许证字〔2014620102444,许可范围:建筑施工,有效期:2014122520171224

2.兰州九州房地产开发有限公司(以下简称兰州九州房产公司),成立于2012913,注册于兰州市工商行政管理局,统一社会信用代码:91620100053119902T,注册地址:甘肃省兰州市城关区金昌路151002室,法定代表人:唐世海,注册资本:叁仟万元整,类型:一人有限责任公司,经营范围:房地产开发、商品房销售、房屋租赁、物业管理、建筑装饰材料、五金交电、电线电缆、机械设备的销售,营业期限:20129132032912

(二)项目工程概况

2017412,兰州九州房产公司与甘肃新天亿公司签订了《九州主食厨房食品加工园区污水处理站改造项目工程合同书》(合同编号:G-XTY-20170401),兰州九州房产公司将九州主食厨房食品工业园污水处理站改造项目工程发包给甘肃新天亿公司,该项目工程内容包括污水处理站工程设计、施工、设备供货、安装及调试,该污水处理站是在原有污水处理站的基础上进行改造,使污水处理能力达到1000/d污水经处理后达到《污水排入城市下水道水质标准》(CJ343-2010)的C级标准排放限值。该项目工程采用固定总价,合同总价款:2870000元人民币,合同工期230日历天。截止事发当日,该项目具体工程已经竣工,处于生物菌群驯化与调试阶段。

二、事故发生经过和事故救援情况

201838,甘肃新天亿公司安排现场负责人高雄和维修工牛孝波、牛明平在九州主食厨房食品加工园区污水处理站,进行污水调节水池潜水泵检维修作业。经检查后确认,该潜水泵钢管与钢丝软管连接处漏水,需要维修。该连接处位于污水调节池(长4m×6m×4m)检查井内(井口直径700mm),距离检查井口地面约2.2m处。当日11:00许,完成简单的准备工作后,牛孝波在未采取任何防护措施(未佩戴空气呼吸器、未系安全带等安全防护用品)的情况下,沿检查井侧壁固定钢筋踏梯进入检查井,当下到其头顶部距井口约1m处准备维修潜水泵钢管与钢丝软管连接处漏水部位时,突然晕倒跌落入水池中,在地面负责传递工具的牛明平回过头来发现情况后立即呼喊现场附近的一名现场人员协助施救,该人拿来一根绳子,系在牛明平腰间,牛明平拉着绳子进入检查井中进行救助,不到2分钟牛明平就感觉心慌气短,赶紧说我不行了,该名井口人员及闻讯而来的其他人员便立刻将其拉了上来,此时去购买材料的高雄返回到了现场,高雄下井后仍然没有找到牛孝波,便立即出井返回到地面。此时,兰州九州房产公司经理单晓东、保安朱晓东和牟勇林等人赶到现场,便立即拨打了119120,约15分钟后,120急救人员赶到现场,由于牛明平情绪不稳定,120急救人员便将其送往兰州市第二人民医院救治。119消防人员到达现场进行了急救准备工作后下井,大约10分钟后,将牛孝波救出井外,进行了简单清洗后送往甘肃省人民医院抢救,后经确诊牛孝波已经死亡。牛明平经医院吸氧等康复治疗后,已经康复出院。

    兰州市城关区安监局于当日接到事故信息后,立即组织安全监察人员赶到事故现场进行调查核实并指导现场应急处置和伤者救治、事故善后工作,并及时向区政府、市安监局报送了事故信息快报。201839,区政府依法成立了由区安监局牵头,区监察委员会、市公安局城关分局、区总工会、区环保局、区食药局、九州管委会、靖远路街道等单位为成员,并聘请区政府有关安全生产专家参加,按照事故调查处理四不放过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,依法组成兰州市城关区人民政府关于甘肃新天亿环保工程有限公司3.8”中毒和窒息一般事故调查组,对该起事故依法进行了立案调查。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故严重级别:一般事故(一人死亡)。

(二)死亡人员情况

姓名

性别

年龄

   

身份证号码

文化

程度

工种

工龄

安全教育情况

伤害程度

伤害

原因

牛孝波

24

甘肃省兰州市榆中县小康营乡郭家营村184

620123199401092716

初中

/

/

/

死亡

中毒窒息

(三)事故直接经济损失及损失工作日

事故直接经济损失:80万元

事故损失工作日:6000

四、事故发生的原因和事故性质

(一)事故类别:中毒和窒息

(二)事故性质:责任事故

(三)事故原因分析

1.直接原因

现场作业人员违章作业,严重违反了《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》(国家安监总局令第59号公布,第80号修正)和《缺氧危险作业安全规程》(GB8958-2006)的有关规定,对污水调节池检查井内缺氧环境中碳氧化物、硫氧硫氢化物、氮氧化物等有害气体和缺氧窒息的危险性认识不足,未遵守先通风、再检测、后作业的原则,在未采取任何安全防护措施的情况下擅自下井从事有限空间危险作业,冒险盲目蛮干,导致中毒和窒息事故发生,这是造成本起事故的直接原因。

2.间接原因

1)甘肃新天亿公司企业的安全生产主体责任落实不到位:一是该公司有限空间作业安全保障不到位,安全生产制度、规程不健全。该公司未按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》(国家安监总局令第59号公布,第80号修正)第五条之规定,建立有限空间作业安全责任制度、有限空间作业审批制度、有限空间作业现场安全管理制度、有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员安全培训教育制度、有限空间作业应急管理制度和有限空间作业安全操作规程等有关制度。二是安全培训教育不到位,每次作业前,只是泛泛地强调一下安全要求,无具体内容。该公司未按规定对从事有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员进行专项安全培训,致使现场人员安全意识、安全技能和应急处置能力低下。三是有限空间作业现场安全管理失控,有限空间作业审批流于形式。该公司违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第八条、第九条、第十条、第十二条和第十八条的规定,实施有限空间作业前,应当对作业环境进行评估,分析存在的危险有害因素,提出消除、控制危害的措施,制定有限空间作业方案,并经本企业安全生产管理人员审核,负责人批准;实施有限空间作业前,应当将有限空间作业方案和作业现场可能存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员。现场负责人应当监督作业人员按照方案进行作业准备;现场作业违背了先通风、再检测、后作业的原则,未遵守未经通风和检测合格,任何人员不得进入有限空间作业的规定;未遵守应对作业场所中的危险有害因素进行定时检测或者连续监测。作业中断超过30分钟,作业人员再次进入有限空间作业前,应当重新通风、检测合格后方可进入;违反了工贸企业应当根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度,为作业人员提供符合国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品,并教育监督作业人员正确佩戴与使用。四是该公司应急管理不到位。未根据有限空间作业的特点,制定事故应急救援预案,并配备相关的呼吸器、防毒面罩、通讯设备、安全绳索等应急装备和器材。有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员应当掌握相关应急预案内容,定期进行演练,提高应急处置能力。事故发生后,现场人员应急处置能力不足,盲目施救,造成事故后果扩大。五是安全检查、巡查不到位,隐患排查治理不到位,对现场安全防范措施缺失、冒险从事有限空间危险作业等事故隐患和违章违规行为,未进行严肃查处和有效整改。

2)兰州九州房产公司作为九州主食厨房食品加工园区污水处理站改造项目的建设单位,安全管理不到位,隐患排查治理不到位,未按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第七条和第二十二条之规定,对本企业的有限空间进行辨识,确定有限空间的数量、位置以及危险有害因素等基本情况,建立有限空间管理台账,并及时更新。对该工程项目承包方的有限空间危险作业的安全生产条件审核把关不严,未与承包方签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中明确各自的安全生产职责,对承包方的安全生产工作统一协调、管理不到位,安全检查不到位,未及时查处生产安全事故隐患和存在的问题,未及时督促进行有效整改。

总之,承包方企业的安全生产主体责任不落实,发包方安全监督管理不到位,现场作业人员违章作业,在不具备有限空间安全作业条件的情况下,擅自从事有限空间危险作业,是导致本起事故发生的主要原因。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

1.牛孝波,甘肃新天亿环保工程有限公司维修工,违章作业,对有限空间存在的有害气体和缺氧窒息的危险性认识不足,违反了《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》(国家安监总局令第59号公布,第80号修正)第十二条之规定,未遵守先通风、再检测、后作业的原则,且未采取任何防护等措施情况下,擅自进入有限空间(检修井)作业,导致事故发生,对本起事故负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,建议不再追究其责任。

2.高雄,甘肃新天亿环保工程有限公司现场负责人,作为公司本次污水调节池潜水泵维修作业的具体组织者、实施者,对有限空间作业的危险性认识不够,在没有对检查井这种属于有限空间、缺氧环境中的氧含量、有毒有害气体进行检测分析和未配备安全有效防护设备、设施的情况下,违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》(国家安监总局令第59号公布,第80号修正)和《缺氧危险作业安全规程》(GB8958-2006)的规定,违章指挥,贸然派遣人员下井从事有限空间危险作业,导致中毒和窒息事故发生,同时应急处置不当,造成事故后果扩大,对本起事故负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条之规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第15号公布,第77号修正)第四十五条第二项、第三项之规定,建议对其处以罚款3000元人民币的行政处罚。

3.方彦奎,甘肃新天亿环保工程有限公司该工程部负责人,安全生产管理不到位,监督检查不到位,对现场存在的安全防范措施不到位、安全生产教育培训制度不落实,技术交底、安全交底流于形式和不具备有限空间安全作业条件等诸多事故隐患和违章违规行为未及时督促进行有效整改,对本起事故负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二、五、六、七项和第四十三条第一款之规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第15号,77号修正)第四十五条第一款第三项之规定,建议对其处以罚款4000元人民币的行政处罚。

4.吕文杰,甘肃新天亿公司法定代表人,作为公司安全生产工作第一责任人,对国家有关安全生产的法律法规和技术标准、规范执行不力,未依法有效履行生产经营单位主要负责人的安全生产工作职责,对本起事故负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第一、二、三、五项之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十八条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安监总局令第42号,第77号令修正)第十八条第一款第一项之规定,建议对其处以上一年年度收入6000030%的罚款,即处以罚款18000元人民币的行政处罚。

5.甘肃新天亿环保工程有限公司,企业的安全生产主体责任不落实,安全生产管理不到位,在污水调节池潜水泵维修中冒险从事有限空间危险作业,对国家有关安全生产法律、法规和安全技术标准、规范执行不力,发生了导致1人死亡的生产安全责任事故,对本起事故负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十条、第四十一条和第四十二条之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安监总局令第42号,第77号令修订)第十四条第一款之规定,建议对其处以200000元人民币罚款的行政处罚。

6.兰州九州房产公司,作为项目建设单位,安全管理不到位,隐患排查治理不到位,未按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第七条和第二十二条之规定,对本企业的有限空间进行辨识,确定有限空间的数量、位置以及危险有害因素等基本情况,建立有限空间管理台账,并及时更新。对该工程项目承包方的有限空间危险作业的安全生产条件审核把关不严,未与承包方签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中明确各自的安全生产职责,对承包方的安全生产工作统一协调、管理不到位,安全检查不到位,未及时查处生产安全事故隐患和存在的问题,未及时督促责任单位进行有效整改,对本起事故负有安全生产监督管理失察之责。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款、第二款和《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》(国家安监总局令第59号公布,第80号修正)第七条和第二十二条之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款和《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》(国家安监总局令第59号公布,第80号修正)第三十条第一款第一项之规定,建议对其处以28000元人民币罚款的行政处罚。

7.对于其他相关责任人员的处理,建议甘肃新天亿公司、兰州九州房产公司等单位,按照本单位的有关规定进行严肃处理,并将处理结果报城关区安监局备案。

六、事故防范和整改措施

1.甘肃新天亿公司,要切实消除麻痹侥幸思想,深刻汲取并认真总结这起事故的沉痛教训,举一反三,加强安全生产管理,坚决防止类似事故的再次发生。一是要认真贯彻落实习近平总书记人命关天,发展决不能以牺牲人的生命为代价。这必须作为一条不可逾越的红线的要求,严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》(国家安监总局令第59号公布,第80号修正)和《缺氧危险作业安全规程》(GB8958-2006)等有关安全生产的法律法规和安全技术标准、规范,切实落实企业的安全生产主体责任。二是要加强安全生产培训教育工作,严格落实三级安全教育,加强安全管理人员、特种作业人员、劳务人员和新进员工的安全教育培训,在作业前要进行有针对性的安全技术交底。三是要加强安全生产规章制度建设,进一步健全和完善各项安全生产管理制度和安全作业规程。四是要加强作业现场安全管理,落实各级安全生产责任制,尤其要落实一线岗位作业人员的岗位责任卡、操作规程卡、风险告知卡和应急处置卡等四张卡制度,强化安全生产事故隐患排查治理,认真开展反对违章指挥、违章操作和违反工作纪律的反三违活动,及时消除各类生产安全事故隐患。

2.兰州九州房地产开发有限公司,要认真开展隐患排查治理,进一步加强对发包项目的管理,认真落实发包单位的安全管理责任。一是要进一步完善安全生产管理制度和安全生产责任制,堵塞制度漏洞和管理盲区。二是要进一步加强承包商管理,对承包商实施动态管理,督促承包单位严格落实安全职责。三是要认真汲取事故教训,在全公司范围内针对有限空间安全作业,认真组织开展安全生产大检查和隐患排查治理,对排查出的隐患、问题要建立隐患排查治理台账,落实整改措施、责任、资金、时限和预案,限期进行整改,确保安全生产。

七、附件

1.事故调查组成员名单及签字。

2.事故单位事故报告、事故统计报表。

3.事故现场勘验笔录。

4.事故调查询问笔录。

5.死者身份证、死亡通知书。

6.各相关单位主要负责人、安全管理人员及特种作业人员上岗资质证书复印件。

7.人员三级安全培训记录、安全技术交底等。

8.事故单位主要负责人身份证复印件、上年度收入证明。

9.事故相关单位营业执照、相关资质证书、安全管理规章制度、安全检查记录、隐患排查治理台账和项目合同等。

10.事故技术分析报告。

 

   
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