兰州市城关区人民政府关于上海冠菱电梯有限公司“1·14”物体打击一般事故结案的批复

时间:20180412 访问次数:
索引号: GSAA00-C01000-2018-003 发布机构: 兰州市城关区人民政府
信息名称: 兰州市城关区人民政府关于上海冠菱电梯有限公司“1·14”物体打击一般事故结案的批复
发文文号: 城政发〔2018〕26号 发文日期: 20180412

区安全生产监督管理局:

     你局《关于上海冠菱电梯有限公司“1·14物体打击一般事故批复结案的请示》(城安监发[2018]23号)已收悉,经研究,同

意结案。现批复如下:

一、同意事故调查组对事故原因的分析、对事故性质和责任的认定、对事故责任单位的行政处罚和对相关责任者的处理建议以及提出的事故防范整改措施。

二、对上海冠菱电梯有限公司、上海三菱电梯有限公司甘肃分公司、福建省中福工程建设监理有限公司、中建三局集团有限公司及其相关责任人处以罚款的行政处罚,由你局依照有关法律法规执行。

三、你局要督促事故相关单位深刻吸取事故教训,按照事故调查报告提出的防范措施认真抓好整改,并举一反三,按照中央和省、市关于加强安全生产工作的系列要求,切实加强安全生产管理工作,确保全区安全生产形势稳定。

上海冠菱电梯有限公司、上海三菱电梯有限公司甘肃分公司、福建省中福工程建设监理有限公司、中建三局集团有限公司和兰州顺泰房地产开发有限公司等单位,要将整改落实情况报城关区安监局备案。

特此批复。

    附件:关于上海冠菱电梯有限公司“1·14物体打击一般事故的调查报告

 

 

 

                                                                                                               兰州市城关区人民政府

                                                      2018412

 

 

附件

            关于上海冠菱电梯有限公司“1·14

          物体打击一般事故的调查报告

 

一、事故有关单位和项目概况

(一)事故有关单位概况

1.上海冠菱电梯有限公司(以下简称上海冠菱电梯公司),成立于199627,注册于上海市闸北区市场监督管理局,统一社会信用代码:9131010863034617XP,注册住所:上海市老沪太路12911202室,法定代表人:姚干生,注册资本:500万元整,公司类型:有限责任公司(国内合资),营业期限:199627204626,经营范围:电梯及配件,电梯维修、保养、安装,机电设备,起重设备,五金配件,轴承,装璜材料,起重吊运,脚手架搭拆等(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。该公司取得了上海市质量技术监督局颁发的《中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证》,证书编号为TS3331007-2020,获准从事曳引与强制驱动电梯、液压驱动电梯、自动扶梯与自动人行道、其它类型电梯的安装和修理,级别为A级,有效期至202068

2.上海三菱电梯有限公司甘肃分公司(以下简称上海三菱电梯甘肃分公司),成立于2003616,注册于兰州市工商行政管理局,统一社会信用代码:91620100750913861E,营业场所:甘肃省兰州市城关区南滨河东路541号天成金色堤岸4号楼16层,负责人:陆雄国,公司类型:中外合资经营企业分支机构,营业期限:20036162026121,经营范围:销售电梯、自动扶梯、自动人行道、大楼管理系统以及上述产品的零部件,销售三菱商标电梯相关产品及零配件,提供上述所有设备的安装、改造、维修、保养服务(以上项目依法须经批准的,经相关部门批准后方可开展经营活动)。该公司取得了甘肃省质量技术监督局颁发的《中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证(电梯)》,证书编号为TS3362001-2021,获准从事乘客电梯的安装、改造和修理,自动扶梯、自动人行道的安装,级别为A级;载货电梯、杂物电梯等电梯的安装、改造和修理,级别为B级,有效期至20211227

3.福建省中福工程建设监理有限公司(以下简称福建中福监理公司),成立于199673,注册于福建省工商行政管理局,统一社会信用代码:91350000158163352N,注册地址:福建省福州市晋安区王庄街道福新中路89号,法定代表人:郑奋,注册资本:叁佰万元整,公司类型:有限责任公司,营业期限:199673202673,经营范围:房屋建筑工程监理、市政公用工程监理、人防工程监理、工程招标代理、政府采购代理。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。该公司取得了中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《工程监理资质证书》,证书编号为E135002431-4/3,该公司资质类别及等级为房屋建筑工程监理甲级,可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务,有效期至201965

4.兰州顺泰房地产开发有限公司(以下简称兰州顺泰房地产公司),成立于2013829,注册于兰州市工商行政管理局,统一社会信用代码:91620100076774352E,注册地址:甘肃省兰州市城关区雁南路18号创新大厦202006室,法定代表人:冷文斌,注册资本:壹亿元整,公司类型:一人有限责任公司,营业期限:20138292023828,经营范围:房地产综合开发、建造、销售商品房(凭资质证经营),该公司取得了兰州市城乡建设局颁发的《中华人民共和国房地产开发企业资质证书》,证书编号:甘建房(开)6220131773,有效期至2018315

5.中建三局集团有限公司(以下简称中建三局公司),成立于20031229,注册于湖北省工商行政管理局,统一社会信用代码:91420000757013137P,注册地址:武汉市关山路552号,法定代表人:陈华元,注册资本:捌拾亿元整,公司类型:有限责任公司,营业期限:长期,经营范围:各类建筑工程总承包、施工、咨询、建筑技术开发与转让、机械设备租赁、路桥建设,建筑工程、人防工程设计,商品混凝土的生产和批发(需持许可证、资质证经营的,凭许可证、资质证经营)。该公司取得了中华人民共和国住房和城乡建设部、湖北省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》和《安全生产许可证》,证书编号分别为D142011823D242002084、(鄂)JZ安许证字[200500011520/20,该公司资质类别及等级:建筑工程施工总承包特级、公路工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包特级及公路交通工程专业承包贰级等,《建筑业企业资质证书》有效期分别至2021152020121,《安全生产许可证》有效期至20191215

(二)项目概况

兰州名城广场项目,总建筑面积583933.77平米。项目建设单位为兰州顺泰房地产公司施工总承包单位为中建三局公司,监理单位为福建中福监理公司。该工程属于甘肃省非国有资金投资工程项目,兰州顺泰房地产公司将该工程项目直接发包给中建三局公司,经兰州市城乡建设局招标审核备案,取得了《甘肃省非国有资金投资工程项目直接发包备案表》,备案号:2015011项目建设单位与施工总承包单位201555日签订了《建设工程施工合同》(编号:GF-2013-0301),签约合同价壹拾壹亿玖仟肆佰伍拾柒万余元,合同工期910日历天。该项目前期的建设工程审批手续齐全,取得了兰州市城乡规划局颁发的《中华人民共和国建设用地规划许可证》(地字第2015-012号)、《中华人民共和国建设工程规划许可证》(兰规建字第620100201500010620100201500011号)、《建设工程设计方案核定通知书(建筑工程类)》(兰规建方核〔20150010-11号),兰州市人民政府颁发的《中华人民共和国国有土地使用证》(兰国用2013C08154号),兰州市建设工程安全质量监督管理站备案的《甘肃省建筑工程开工安全条件备案表》(编号:2015-071)、《甘肃省建设工程质量监督申报表》(监督申报号:2015-088),兰州市城乡建设局颁发的《中华人民共和国建筑工程施工许可证》(编号620101201507290101)等工程准备阶段文件。20161121日,兰州顺泰房地产公司上海三菱电梯甘肃分公司签订了《兰州名城广场电梯供货合同》和《兰州名城广场电梯安装合同》,合同价款分别为73193980元和11575020元(135台电梯)。20179月,上海三菱电梯甘肃分公司将17台电梯的安装工程项目委托给上海冠菱电梯公司,双方签订了委托安装协议,安装费用346853元。1228日,上海冠菱电梯公司向兰州市城关区质量技术监督局报备了《特种设备安装改造维修告知书》(TSZS002-2003)

二、事故发生经过和事故救援情况

2018114,上海冠菱电梯公司安排电梯安装人员在兰州名城广场项目(位于兰州市城关区T607-1规划路以南,高速公路高架以西)4号楼进行电梯安装作业,何文涛、王琪、李兵兵、李世刚、何建强等5名安装人员在4号楼消防电梯(43号梯)井道内搭建二次保护平台,其中王琪在井道内负责解取捆绑在地下二层电梯井道内结构梁上的钢丝绳,其他3人在地下二层消防电梯前室备料。当日1720分许,李兵兵、李世刚等人突然听到电梯井道内发出一声闷响,他们立即用手电筒向电梯井道内查看,发现王琪被井道上方掉下的物体击中头部,当时其已掉落工作平台,被安全带悬空吊挂在井道内负二层与负三层之间,头部、脸部流血不止。何文涛等人立即组织施救,并拨打了“120急救电话,解掉王琪身上系挂的安全绳、安全带,将王琪从负3层的电梯井道底背至地面,后转至120急救车送往甘肃省人民医院抢救,后经医护人员确诊其已经院前死亡。

兰州市城关区安监局接到事故信息后,立即组织安全监察人员进行调查核实工作,并指导做好事故善后处理工作。2018116日,区政府依法成立了由区安监局牵头,雁北街道办事处、区质量技术监督局、区住建局、区监察局、市公安局城关分局、区总工会等单位为成员,并邀请城关区人民检察院和聘请区政府有关安全生产专家参加,依法成立了兰州市城关区人民政府关于上海冠菱电梯有限公司“1·14”物体打击一般事故调查组,对该起事故依法进行了立案调查。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第二十一条之规定,城关区安监局向上海市闸北区安监局发出了《关于上海冠菱电梯有限公司“1·14”物体打击一般事故协助调查的函》(城安监函字〔20181号),邀请其派人参加事故调查工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故严重级别:一般事故(1人死亡)。

(二)死亡人员情况

姓名

性别

年龄

家庭住址

身份证

号码

文化

程度

工种

安全教育情况

伤害

程度

伤害

原因

王琪

23

甘肃省天水市麦积区甘泉镇朝阳村三组150

620503199506252655

高中

技工

死亡

物体

打击

(三)事故直接经济损失及损失工作日

事故直接经济损失:110万元

事故损失工作日:6000

四、事故发生的原因和事故性质

(一)事故类别:物体打击

(二)事故性质:责任事故

(三)事故原因分析

1.直接原因

上海冠菱电梯有限公司严重违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ 8091)要求,电梯安装施工作业时电梯井口和电梯井道内的安全防护措施不到位,而作业始终处于同一垂直空间(井道)内的立体交叉作业过程。名城广场4号楼为48层超高层建筑,主体高度220米,在电梯井道内安排电梯安装施工人员作业时,拆除了原有的每个楼层电梯井口和井道内的防护栏杆、栅栏、安全网和其他防坠落的防护设施。在没有任何上下隔离防护措施的情况下,违规安排人员在井道内冒险从事立体交叉作业,致使井道上方高处坠落物击中下方作业人员,导致物体打击死亡事故发生,这是造成本起事故的直接原因。

2.间接原因

1上海冠菱电梯公司,企业的安全生产主体责任落实不到位。一是安全责任不落实,管理制度不健全,安全管理组织机构不健全,电梯安装施工现场未按要求设置安全管理机构和配备安全管理人员。二是安全管理缺失,该公司安全检查、巡查不到位,隐患排查治理不到位,对现场存在的电梯井口与井道内的防护栏杆、栅栏、安全网和其他防坠落的防护设施缺失,在井道内冒险从事立体交叉危险作业等事故隐患和违章违规行为,未进行严肃查处和进行有效整改。三是未严格执行电梯安装施工作业的安全标准和规范,电梯安装施工组织设计和安全作业方案未经施工总承包单位、监理单位和项目建设单位审批,盲目组织施工。四是未针对电梯安装施工作业的特点,开展安全生产风险排摸、辨识与评估,未落实风险分类分级管控和隐患排查治理的双重预防机制。五是人员安全教育与培训不落实,尤其是“三级”安全教育、上岗前安全教育不落实,部分电梯安装施工人员无证上岗,安全教育、安全交底流于形式,没有结合电梯安装工程施工特点、现场作业环境、风险因素进行基本安全知识、安全技能等方面有针对性的安全交底和技术交底。

2)上海三菱电梯甘肃分公司,作为兰州名城广场电梯安装专业工程的总承包单位,企业的安全生产主体责任不落实,安全管理不到位,以包代管,对其委托的电梯安装单位未依法有效履行安全管理职责,未及时组织对现场存在的事故隐患和违章违规行为进行有效整改。

3福建中福监理公司,作为兰州名城广场工程项目监理单位,受建设单位委托履行工程监理职责,安全意识不强,在履行监理安全管理法定职责过程中,以“电梯安装属于专业监理,其安全管理也不属于自己的监理工作范围”为由,偷换概念,推卸责任,对整个施工现场的总体生产安全疏于监理,未能及时查处和制止施工过程中的违规违章行为,未有效履行安全监理职责,现场安全监理缺失,尤其对建设单位直接发包的电梯安装专业工程施工组织设计和安全施工方案未经审批、安全管理组织机构不健全、安全教育流于形式、电梯井口和井道内的防护栏杆、栅栏、安全网和其他防坠落的防护设施缺失、盲目冒险从事立体交叉危险作业等事故隐患和违规违章行为,未做出相应处理,未及时督促责任单位进行有效整改。

4)中建三局公司,作为兰州名城广场项目的施工总承包单位,疏于管理,未严格履行建设工程施工总承包单位的配合服务和安全管理职责,未对电梯安装单位、施工人员资质、安全生产条件等进行严格审查,未开展入场安全教育,对专业承包单位的安全生产监督和协调指导不力,致使施工现场安全管理失控。

总之,电梯安装施工单位企业的安全生产主体责任不落实,安全生产管理不到位,隐患排查治理不到位,安全教育流于形式,安全防护设施缺失,盲目组织施工、冒险从事立体交叉危险作业,其他相关方安全监督职责履行不到位等,是造成本起事故的主要原因。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

1.何文奎,上海冠菱电梯公司州名城广场电梯安装专业工程项目施工现场负责人,安全管理责任不落实,安全管理不到位,在电梯井口和井道内的防护栏杆、栅栏、安全网和其他防坠落的防护设施缺失的情况下,盲目组织施工,冒险在电梯井道内从事立体交叉危险作业,未能有效履行安全管理职责,对本起事故负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条之规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第15号,201542修订)第四十五条第一款第一项之规定,建议对其处以3000元人民币罚款的行政处罚。

2.张龙,上海冠菱电梯公司州名城广场电梯安装专业工程项目负责人,作为该项目安全生产工作的第一责任人,擅离职守,不到岗履行职责,对电梯安装施工现场的安全生产状况不了解、不掌握,对现场存在事故隐患和违章违规行为未及时组织整改,未能有效履行安全管理职责,对本起事故负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二、五、六项和第四十三条第一款之规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第15号,201542修订)第四十五条第一款第三项之规定,建议对其处以4000元人民币罚款的行政处罚。

3.韦宏毅,上海三菱电梯甘肃分公司兰州名城广场电梯安装专业工程项目负责人,疏于管理,以包代管,对其委托的电梯安装单位安全管理不到位,安全检查不到位,未及时监督电梯安装受托单位对存在的问题和隐患进行有效整改,对本起事故负有安全管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第七项和第四十三条第一款之规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第15号,201542修订)第四十五条第一款第三项之规定,建议对其处以5000元人民币罚款的行政处罚。  

4.姚干生,上海冠菱电梯公司法定代表人,作为公司安全生产工作第一责任人, 对国家有关安全生产的法律法规和技术标准、规范执行不力,督促不够,未依法有效履行生产经营单位主要负责人的安全生产工作职责,对本起事故负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第一、二、三、五项之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十八条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安监总局令第42号,第77号令修订)第十八条第一款第一项之规定,建议对其处以上一年年度收入7200030%的罚款,即处以21600元人民币罚款的行政处罚。                                                                                              

5.上海冠菱电梯公司,作为兰州名城广场项目电梯安装分包单位,企业的安全生产主体责任不落实,安全培训教育不落实,安全防护措施不落实,盲目组织施工,冒险从事立体交叉危险作业,在电梯安装施工作业中未能严格执行国家有关安全生产的法律法规和安全技术标准、规范,发生了导致1人死亡的生产安全责任事故,对本起事故的发生负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款和第四十一条之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安监总局令第42号,第77号令修订)第十四条第一款之规定,建议对其处以200000元人民币罚款的行政处罚。

6.上海三菱电梯甘肃分公司,作为兰州名城广场项目电梯安装项目委托单位,对该电梯安装项目安全生产负总责,企业的安全生产主体责任落实不到位,隐患排查治理不到位,对受托单位安全监督管理和协调指导不力,对本起事故的发生负有安全生产管理失察之责。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八第一款之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款第三项、第五项和第七项之规定,建议对其处以40000元人民币罚款的行政处罚。

7.福建中福监理公司,作为兰州名城广场工程项目监理单位,受建设单位委托履行工程监理职责,安全意识不强,在履行监理安全管理法定职责过程中,以“电梯安装属于专业监理,其安全管理也不属于自己的监理工作范围”为由,偷换概念,推卸责任,对整个施工现场的总体生产安全疏于监理,未能及时查处和制止施工过程中的违规违章行为,未有效履行安全监理职责,现场安全监理缺失,尤其对建设单位直接发包的电梯安装专业工程施工组织设计和安全施工方案未经审批、安全管理组织机构不健全、安全教育流于形式、电梯井口和井道内的防护栏杆、栅栏、安全网和其他防坠落的防护设施缺失、盲目冒险从事立体交叉危险作业等事故隐患和违规违章行为,未做出相应处理,未及时督促责任单位进行有效整改,对本起事故的发生负有安全监理失察之责。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款之规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第15号,201542修订)第四十五条第一款第三项之规定,建议对其处以20000元人民币罚款的行政处罚。

8.中建三局公司作为兰州名城广场项目的施工总承包单位,疏于管理,未严格履行建设工程施工总承包单位的配合服务和安全管理职责,未对电梯安装单位、施工人员资质、安全生产条件等进行严格审查,未开展入场安全教育,对专业承包单位的安全生产监督和协调指导不力,对本起事故的发生负有安全生产监督管理失察之责。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八第一款之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款第三、四项之规定,建议对其处以10000元人民币罚款的行政处罚。

9.对于其他相关责任人员的处理,建议上海冠菱电梯公司、上海三菱电梯甘肃分公司、福建中福监理公司、中建三局公司和兰州顺泰房地产公司等单位,按照本单位的有关规定进行严肃处理,并将处理结果报城关区安监局备案。

六、事故防范和整改措施

1.上海冠菱电梯公司,要认真总结并深刻吸取这次事故的教训,一是要认真落实企业的安全生产主体责任,贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》、《建筑施工特种作业人员管理规定》(建质〔200875) 、《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》(JGJ184-2009)等国家有关安全生产的法律法规和安全技术标准、规范。二是要加强安全培训教育,尤其要加强安全管理人员、特种作业人员和农民工的安全教育,针对不同的工种和工作岗位,进行有针对性的安全技术交底,凡是进入施工现场的所有人员都必须经过安全生产知识、安全操作技能的教育培训,考核合格后方可进场上岗作业,使从业人员具备基本的安全生产知识。三是要强化施工现场安全管理,落实各项安全管理措施,认真开展隐患排查治理,杜绝类似事故再次发生。

2.上海三菱电梯甘肃分公司,要增强安全生产法制意识,严格遵守和执行国家有关安全生产的法律法规和安全技术标准、规范,认真落实专业工程承包单位的安全生产责任,要加强对其所委托的电梯安装施工单位的安全生产管理,坚决杜绝和防范“层层转包、以包代管”现象发生。要强化现场管理,落实安全责任,强化安全检查,教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程,将安全责任落实到每个班组、每个岗位和每个最小工作单元。要认真开展安全生产事故隐患排查治理,建立长效机制,及时整改存在的隐患和问题。

3.福建中福监理公司,要坚持“安全第一,预防为主,综合治理”的安全生产方针,牢固树立“监理工作是一个统一的整体,抓工程监理,必须首先要抓工程安全监理”的理念,严格履行工程监理单位的安全职责。一是要严格监督施工单位对施工人员的安全培训教育和安全技术交底工作,坚决制止未经培训、无证上岗的现象发生。二是在实施监理过程中,发现存在安全事故隐患的,应当要求施工单位整改;情况严重的,应当要求施工单位暂时停止施工,并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的,要及时向有关主管部门报告。三是要严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理,并对建设工程安全生产承担监理责任。四是要规范安全监理程序,树立安全监理权威,加强建设工程全过程安全监理,全面有效地提高安全监理水平,确保建设工程安全生产。

4.中建三局公司,作为该建设工程项目施工总承包单位,一是要切实履行施工总承包单位的安全生产职责,加强对各专业承包单位的安全管理,严格审核其安全生产条件和相应企业资质,加强各现场管理、监督、协调和指导,依法签订单独的安全生产管理协议,明确并落实各自的安全生产责任。二是要强化建设工程项目全过程管理、全员管理和全面管理,强化隐患排查治理和监督检查,将作业现场、设备维护和管理人员纳入日常动态监管,及时发现和纠正各类隐患和问题,做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。

5.兰州顺泰房地产公司,要强化建设工程项目安全生产管理,全面履行建设单位应尽的安全管理职责,充分发挥建设单位是项目管理的核心这一作用,加强对项目各参建方的协调、指导和监督管理,落实项目各参建方的安全生产主体责任和各项安全防范措施,认真组织开展隐患排查治理,确保建设工程安全生产。

七、附件

1.事故调查组成员名单及签字。

2.事故单位事故报告、事故统计报表。

3.事故现场勘验笔录。

4.事故调查询问笔录。

5.死者身份证、医院诊断证明、死亡通知书、善后处理协议。

6.各相关单位主要负责人、安全管理人员及特种作业人员上岗资质证书复印件。

7.人员“三级”安全培训记录、安全技术交底等。

8.事故单位主要负责人身份证复印件、上年度收入证明。

9.事故相关单位营业执照、相关资质证书、安全管理规章制度、安全检查记录、隐患排查治理台账和施工合同、监理合同、监理规划、监理细则、监理日志等。

10.工程项目有关规划、国土、建设等部门的审批备案手续。

11.事故技术分析报告。

   
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