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兰州市城关区人民政府关于甘肃致远混凝土工程有限公司“7·28”机械伤害一般事故的批复
城政发〔2018〕98号
发布时间: 2018-09-05 17:05:46 0
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区安监局:

    你局《关于甘肃致远混凝土有限责任公司7·28机械伤害一般事故批复结案的请示》(城安监发〔201884号)收悉,经研究,同意结案。现批复如下:

一、同意事故调查组对事故原因的分析、对事故性质和责任的认定、对事故责任单位的行政处罚、对相关责任者的处理建议以及提出的事故防范整改措施。

二、对事故责任单位甘肃致远混凝土有限责任公司和相关责任人处以罚款的行政处罚,由你局依照有关法律法规执行。

三、你局要督促有关单位深刻汲取事故教训,按照事故调查报告提出的防范措施认真抓好整改,并举一反三,按照中央和省、市关于加强安全生产工作的一系列要求,切实加强安全生产监督管理工作,确保全区安全生产形势持续稳定。

四、甘肃致远混凝土有限责任公司要将整改落实情况报区安监局备案。

特此批复。

 

附件:关于甘肃致远混凝土有限责任公司“7·28”机械伤害一般事故的调查报告

 

     兰州市城关区人民政府      

     201895日        

 

附件

 

关于甘肃致远混凝土工程有限公司

“7·28”机械伤害一般事故的调查报告

 

一、事故发生单位概况

甘肃致远混凝土工程有限公司(以下简称甘肃致远公司),注册于兰州市工商行政管理局,统一社会信用代码为:916201003161160182,住所:甘肃省兰州市城关区九州大道68号,注册资金2000万元人民币,法定代表人李小庆,类型:有限责任公司,成立日期:20141112日,营业期限:20141112日至20241111日,经营范围:预拌混凝土制品、商品混凝土制品及混凝土制品的销售;工程机械设备的租赁(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。该公司于2014821日取得了由甘肃省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》(证书编号:B30540620103009),资质等级:预拌商品混凝土专业承包叁级。该公司建立了一定的安全生产管理制度,但安全生产责任制和各项安全生产规章制度还有待于进一步健全与完善。

二、事故发生经过和事故救援情况

20151112日,甘肃致远公司与自然人陈庆荣签署了《加工合同》,双方就该公司砂石原料的加工生产达成一致意见,甘肃致远公司提供2000多平米的加工场地,陈庆荣个人投资280多万元用于基础设施建设和砂石筛选系统设施设备的购置安装,生产的砂石原料归甘肃致远公司所有,20164月中旬完成建设并投入使用。2018722日,普工张小龙经其姐夫、该公司砂石料加工生产现场负责人张全吉的介绍被聘用,从723日开始在张全吉的指导下熟悉现场和生产流程、设备设施,其主要工作任务是负责滚筒洗砂机叶轮上砂石料清理和皮带输送机砂石料斗放料工作。该滚筒洗砂机的工作原理是电机动力通过三角皮带、减速机带动滚筒洗砂机叶轮缓慢转动,砂石料由上部给料槽进入后落入叶轮,在叶轮带动下翻滚倒入旁边输送皮带并输送至振动筛。该设备电机功率:5.5kW,螺旋转速:1.1r/min。滚筒洗砂机沿场地东西向布置,叶轮外径2500mm,内径1900mm,宽度1600mm,叶轮两侧各有六根槽钢焊接制成的条幅支撑,中心为直径100mm的主轴,叶轮四周为槽钢焊接的水槽,水槽基座南侧为设备驱动电机和减速器,北侧为卸料台混凝土立柱,立柱距离基座950mm,水槽基座长度3200mm,宽1950mm,高900mm。水槽基座北侧面有一圆形溢水口,距离水槽基座上部水平面220mm,因该设备不需要冲水洗沙,企业用一根废旧钢料封堵,封堵件突出设备外侧面150mm。在设备机旁未安装控制开关,距离该设备北侧约14m处的机房内控制柜上设有该设备的控制开关,在该设备上部约10m的卸料口处也设有该设备的控制开关。

728日上午1000时许,因滚筒洗砂机出料口破损,张小龙协助边富斌焊补料口,后又协助补焊甘J18636汽车车门。当日1130许,张小龙使用手锤敲击清理正常旋转运行的滚筒洗砂机叶轮上砂石料时,其衣袖被滚筒洗砂机叶轮条幅夹住,导致张小龙左手和腹部被卷入叶轮条幅与基座之间,正在滚筒洗砂机上部平台振动筛旁补筛片的张全吉和张国平听到下面张小龙的惨叫声后,立即关闭滚筒洗砂机电源并下到现场,与已经到达现场的边富斌等人进行抢救,他们利用氧炔割炬切除掉叶轮条幅槽钢,将张小龙从滚筒洗砂机叶轮条幅和水槽基座之间解救了出来,同时拨打了120急救电话和110报警电话。1210分许,120急救人员赶到现场,经检查确诊张小龙因伤势过重已经死亡。

兰州市城关区安监局接到事故信息后,经核实后及时向区政府、市安监局报送了事故信息快报。2018730日,兰州市城关区人民政府依法成立了由城关区安监局牵头,区监察委、城关公安分局、区总工会、兰州高新区九州经济开发区管委会、靖远路街道办事处等部门组成的事故调查组,并聘请区政府有关安全生产专家参加,按照事故调查处理四不放过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,依法组成兰州市城关区关于甘肃致远混凝土工程有限公司“7·28”机械伤害一般事故调查组,对该起事故依法进行了立案调查。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故严重级别:一般事故(一人死亡)。

(二)伤亡人员情况:

 

 

 

性别

年龄

住址

文化

程度

身份证号

安全教

育情况

伤害

程度

伤害原因

张小龙

46

甘肃省通渭县常家河镇高庄村郭家庄社33

小学

6224241972

07212855

/

死亡

机械伤害

 

(三)事故直接经济损失及损失工作日:

事故直接经济损失:80万元

事故损失工作日:6000

四、事故发生的原因和事故性质

(一)事故类别:机械伤害。

(二)事故性质:责任事故。

(三)事故原因分析:

1、直接原因

作业人员安全意识薄弱,不具备基本的安全常识和必要的安全生产知识,在不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、不掌握本岗位的安全操作技能、不了解事故应急处理措施、不知悉自身在安全生产方面的权利和义务,对滚筒洗砂机在安全防护方面的缺陷和岗位存在的危险性认识不足,违章作业,致使机械伤害事故发生,这是造成本起事故的直接原因。

2、间接原因

甘肃致远公司企业的安全生产主体责任落实不到位,安全生产管理不到位:

1)该公司对作业现场设施设备安全管理不到位,存在本质安全缺陷。一是违反《机械安全、防护装置、固定式和活动式防护装置设计与制造一般要求》(GB/T 8196-2003)、《机械安全、安全防护的实施准则》GB/T 30574-2014)、《机械安全、防止上下肢触及危险区的安全距离》(GB 23821-2009)等规范的相关规定,滚筒洗砂机叶轮靠近通道一侧应设置距离防护装置,现场未设置栅栏、防护网、防护罩等装置,存在安全防护缺陷,容易导致机械伤害事故发生。二是现场的滚筒洗砂机、皮带输送机等设备设施存在安全设计缺陷,该设备设施未按规定配备安全联锁装置和紧急切断电源、紧急停车等紧急处理装置。经现场勘验查实,滚筒洗砂机附近未安装控制开关,在距离该设备北侧约14m处的机房控制柜和距离该设备上部约10m的卸料口处设有该设备的控制开关,严重违反《施工现场临时用电安全技术规范》(JGJ46-2005)中开关箱与其控制的固定式用电设备的水平距离不宜超过3m”的规定要求,致使该设备设施在紧急情况下难以实现紧急停车。三是违反《安全标志及其使用导则》(GB 2894-2008)的规定和要求,在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上,未设置明显的安全警示标志。四是违反《进入机器和工业设备的固定设施第2部分:工作平台和通道》第4.2.2条的规定:单人通道至少应为600mm,最好为800mm。当通道经常有人通过或者多人交叉通过时,宽度应增至1200mm”。经现场勘验,该滚筒洗砂机与卸料台混凝土立柱之间的间距为950mm,其通道宽度不符合规范要求。

2)甘肃致远公司违反《中华人民共和国安全生产法》、《建设项目安全设施三同时监督管理办法》(国家安监总局令第36号,第77号修订)等规定,违反基本建设程序,违法违规建设,其石料加工生产系统建设项目未按规定落实建设项目安全设施必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用的三同时制度。一是未按规定对其安全生产条件和设施进行综合分析,形成书面报告备查。二是未按规定委托有相应资质的设计单位对建设项目安全设施同时进行设计,编制安全设施设计。三是未按规定在建设项目竣工投入生产或者使用前,对安全设施进行竣工验收,并形成书面报告备查。未经安全设施竣工验收合格,就投入生产和使用。经查,该公司不能提供该建设项目的安全生产条件和设施综合分析报告、竣工验收报告以及初步设计、安全设施设计、设计图纸、施工图、设备设施生产厂家、产品合格证书、技术说明书等有关建设项目的工程资料,设备设施为三无产品,该砂石料加工的生产系统存在严重的安全隐患,不具备基本的安全生产条件和安全技术能力。

3)甘肃致远公司安全生产管理职责履行不到位,一是违法违规将砂石加工业务发包给不具备基本安全生产条件和相应安全技术能力的个人来承担,未签订专门的安全生产管理协议,未明确各自的安全管理职责,以包代管,疏于管理,未有效落实对砂石料加工生产系统的安全管理职责。二是安全教育培训不落实,尤其对从业人员三级安全培训教育、上岗前安全培训教育不落实,没有结合本公司砂石料加工生产特点针对设备设施操作和现场作业环境、安全风险进行基本安全知识、安全技能等方面的有针对性的安全交底和技术交底,使从业人员没有掌握必备的安全知识、安全技能和自我防范能力。三是安全检查、巡查和隐患排查治理不到位,对砂石料加工生产系统设备设施存在严重的生产安全事故隐患和不具备基本的安全生产条件等问题和隐患,未及时进行有效整改。

总之,企业的安全生产主体责任落实不到位,砂石料加工生产系统存在严重的本质安全缺陷和隐患,在不具备基本的安全生产条件下,违法违规从事砂石料生产经营,安全管理不到位,违章作业,是造成本起事故的主要原因。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

1、张小龙,甘肃致远公司砂石料加工生产现场普工,作业人员安全意识薄弱,不具备基本的安全常识和必要的安全生产知识,在不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、不掌握本岗位的安全操作技能、不了解事故应急处理措施、不知悉自身在安全生产方面的权利和义务,对滚筒洗砂机在安全防护方面的缺陷和岗位存在的危险性认识不足,违章作业,致使机械伤害事故发生,对本起事故的发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,建议不再追究其责任。

2、张全吉,甘肃致远公司砂石料加工生产现场负责人,对新上岗作业人员安全教育培训不到位,未如实记录安全教育和培训情况,未及时有效排查治理现场存在的生产安全事故隐患,未提出改进安全生产管理的建议,未及时有效制止和纠正作业人员的违章冒险作业行为,对本起事故的发生负有现场直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二、三、五、六项和第四十三条第一款之规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第15号,77号修正)第四十五条第一款第三项之规定,建议对其处以3000元人民币罚款的行政处罚。

3、陈庆荣,甘肃致远公司砂石料加工生产负责人和设备设施的投资者,安全法制意识不强,违反基本建设程序,违法违规进行砂石料加工生产项目建设,该砂石料加工生产系统建设项目未按规定落实建设项目安全设施必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用的三同时制度,作业现场设施设备安全管理不到位,存在本质安全缺陷,对砂石料加工生产系统设备设施存在严重的生产安全事故隐患、人员安全培训教育不到位、现场违规违章作业等问题和隐患,未及时进行有效整改,在不具备基本安全生产条件下,盲目组织砂石料加工生产,导致机械伤害事故发生,对本起事故负有直接领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一、二、五、六、七项和第四十三条第一款之规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第15,201542日修订)第四十四条第一款第一、二项之规定,建议对其处以6000元人民币罚款的行政处罚。

4、李小庆,甘肃致远公司法定代表人,作为公司安全生产工作第一责任人,对国家有关安全生产的法律法规执行不力,督促不够,违法违规将本公司砂石料加工生产业务发包给不具备基本安全生产条件和相应安全技术能力的个人来承担,未落实建设项目安全设施三同时制度,未签订专门的安全生产管理协议,未明确各自的安全职责,以包代管,疏于管理,未有效履行生产经营单位主要负责人的安全生产管理职责,对本起事故负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第一、二、三、四、五项之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十八条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安监总局令第42号,第77号令修订)第十八条第一款第一项之规定,建议对其处以上一年年度收入30000元人民币30%的罚款,即处以9000元人民币罚款的行政处罚。

5、甘肃致远混凝土工程有限公司,企业的安全生产主体责任落实不到位,未严格执行国家有关安全生产的法律法规和安全技术标准、规范,将该公司砂石料加工生产业务发包给不具备基本安全生产条件和相应安全技术能力的个人来承担,以包代管,疏于管理,发生了导致1人死亡的生产安全责任事故,对本起事故负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十五条第一款、第二十八条、第三十二条、第三十八条第一款、第四十一条和第四十六条第一款之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安监总局令第42号,第77号令修订)第十四条第一款之规定,建议对其处以200000元人民币罚款的行政处罚。

6、对于其他相关责任人员的处理,建议甘肃致远公司按照本单位的有关规定进行严肃处理,并将处理结果报兰州市城关区安监局备案。

六、事故防范和整改措施

甘肃致远公司,要深刻吸取并认真总结这起事故的沉痛教训,认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《甘肃省安全生产条例》、《甘肃省生产安全事故隐患排查治理办法》(甘肃省人民政府令第127号)等有关安全生产的法律法规和安全技术标准、规范,认真查找工作中存在的薄弱环节和问题,举一反三,落实整改。一是要切实提高和增强安全生产法制意识,严格按照《建设项目安全设施三同时监督管理办法》(国家安监总令第36号,第77号修订)等规定和要求,遵守基本建设程序,按规定落实建设项目安全设施必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用的三同时制度,提高本公司生产设备设施的本质安全水平。二是要按规定建立健全本单位安全生产责任制、安全生产管理组织机构,健全完善安全生产规章制度和操作规程,构建全员负责的安全生产检查和隐患排查治理体系,明确并严格落实从单位负责人到部门(车间)、安全生产管理机构、班组和具体工作岗位的安全生产责任制,制定隐患排查治理标准清单,及时消除事故隐患。三是要加强安全生产教育和培训,保证作业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。单位主要负责人和安全生产管理人员,必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力,特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业。四是要加强作业现场安全管理、全员管理、全面管理和全过程管理,强化企业各级的安全管理职责,杜绝违章指挥、违章作业和违反工作纪律的三违现象。五是要委托有资质的安全技术服务机构对企业进行安全现状评价,全面排摸、辨识、评估生产过程中存在的安全生产风险和有害因素,制定并落实科学、合理、可行的安全风险分级分类管控措施,确保设备设施实现本质安全,提高企业的安全生产工作水平。

七、附件

1、事故调查组成员名单及签字

2、事故单位事故报告、事故统计报表

3、事故现场勘验笔录

4、事故调查询问笔录

5、事故现场照片及平面示意图

6、死者户口本复印件、医院诊断证明及死亡通知书

7、善后补偿协议

8、事故单位主要负责人上年度收入证明

9、事故单位主要负责人、安全管理人员及特种作业人员上岗资质证书复印件

10、事故单位营业执照、建筑业企业资质证书等相关资质证书,安全规章制度、人员培训教育记录等其他证明材料

11、事故调查组专家组技术分析报告

 

 

 

兰州市城关区人民政府关于甘肃致远混凝土工程有限公司“7·28”机械伤害一般事故调查组

                                                                         2018831

 

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