为切实做好我区慢性“四病”防治工作，强化全程管理，推进慢性病防控体系建设，提升慢性病防治能力，促进工作成效。根据《甘肃省高血压防治实施方案(2018版)》、《甘肃省糖尿病防治实施方案(2018版)》、《甘肃省结核病防治实施方案(2018版)》、《甘肃省严重精神障碍防治管理实施方案(2018年版)》、《甘肃省慢性“四病”全程管理综合评价实施方案(试行)》、《甘肃省卫健委关于印发慢性“四病”患者家庭医生签约服务工作方案的通知》和《兰州市慢性“四病”防治管理重点任务分工实施方案》等文件精神，结合我区工作实际，特制定本方案。

一、组织领导

区卫健局成立城关区慢性“四病”防治管理工作领导小组，负责领导、检查、督导、考核慢性“四病”防治管理工作；统筹推进慢性“四病”防治实施方案的贯彻落实，安排部署慢性“四病” 全程管理综合评价工作，组织对全区慢性“四病”防治管理实施情况进行跟踪督查；定期召开会议，检查落实有关部门履行职责和执行任务情况，及时协调解决存在的问题。

组  长：汪  静    区卫生健康局党组书记  局长

副组长：彭  力    区卫生健康局党组成员  副局长

        宋宝瑞    区卫生健康局党组成员  副局长

        王素君    区卫生健康局党组成员  副局长

成  员：马世伟    区疾控中心主任

李银书    区医院院长

王  军    区健康教育所所长

王  晶    区卫生健康局法监科科长

王培宏    区卫生健康局医政科科长

靖鑫健    区卫生健康局基妇科科长

        陈文婷    区卫生健康局宣统科科长

        马  韬    区卫生健康局规财科副科长

黄雪丽    区卫生健康局中医科副科长

各社区卫生服务中心主任

领导小组下设办公室，设在区卫生健康局法监科，负责全区慢性“四病”防治管理日常组织协调工作，办公室主任由宋宝瑞同志兼任。区疾控中心组建成立全区慢性“四病”技术指导组，负责慢性“四病”相关技术方案及督导方案的制定，协助区卫生健康局开展慢性“四病”日常管理、综合评价及督导考核；区医院分别设立全区高血压、糖尿病、严重精神障碍、结核病医疗质量控制中心，区医院负责慢性“四病”标准化诊治培训，家庭医生签约服务和诊疗质量控制考评方案的制定，配合区卫生健康局开展督导考核，推进慢性“四病”标准化诊治、规范化转诊和慢性“四病”家庭医生签约服务。局宣统科要配合全区推进慢病监测管理信息平台建设，按期完成全民健康信息平台与慢病监测管理信息平台的对接。

二、工作任务和责任分工

（一）高血压综合防治工作

1.制定本区高血压防治实施方案、防治评价方案、诊疗质量控制考评方案，明确具体工作目标、成立领导小组、划分部门职责、分解细化任务指标。将高血压规范诊疗、防治内容纳入综合医院千分制评价制，将评价结果与基本公共卫生服务补助资金、家庭医生签约服务经费挂钩。卫健局负责组织实施高血压防治评价，每年不少于四次，社区卫生服务中心组织和参加评价，并对评价中发现的问题进行及时整改。

责任科室：法监科、医政科、基妇科

责任单位：区医院、区疾控中心、区社管中心

2.疾控中心、区医院配备相应高血压防控人员，对基层医务人员高血压诊疗路径的培训和现场指导，每年不少于2次。局属各医院、社区卫生服务机构设立免费血压测量点，增加检出机会。

责任科室：法监科、医政科、基妇科

责任单位：区医院、区疾控中心、区社管中心、社区卫生服务机构

3.社区卫生服务机构要按照《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）要求，进一步规范做好高血压患者随访和健康检查记录工作，对辖区管理的所有高血压患者每年开展不少于4次的随访服务及1次较全面的健康检查。建立35岁及以上人群首诊测血压制度，做好高血压患者转诊工作。

责任科室：医政科、基妇科

责任单位：区社管中心、社区卫生服务机构

4.社区卫生服务机构按要求开展高血压宣传日和全民健康生活方式日期间专项宣传活动，做到有部署、有安排、有总结。

责任科室：法监科、信息科、医政科

责任单位：局属各医院、区疾控中心、区健康教育所

5.区医院签约医生按照相关规范做好患者随访工作，并确保信息真实可靠。同时应随时配齐五大类降压药物（ACEI、ARB、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂）。

社区卫生服务机构高血压患者家庭医生签约率需达到70%以上，基层医疗卫生机构高血压患者管理率需达到40%以上，确保高血压患者血压知晓率需达到50%以上，高血压管理人群血压控制率需达到60%以上，高血压患者家庭医生签约率需达到70%以上。

责任科室：医政科、基妇科、法监科

责任单位：区医院、区疾控中心、区社管中心、社区卫生服务机构

（二）糖尿病综合防治工作

1.制定本区糖尿病防治实施方案、防治评价方案、诊疗质量控制考评方案，明确具体工作目标、成立领导小组、划分部门职责、分解细化任务指标。将糖尿病规范诊疗、防治内容纳入综合医院千分制评价制，将评价结果与基本公共卫生服务补助资金、家庭医生签约服务经费挂钩。基妇科负责组织实施糖尿病防治评价，每年不少于四次，基层医疗卫生机构组织和参加评价，并对评价中发现的问题进行及时整改。

责任科室：区疾控中心、医政科、基妇科

责任单位：区医院、区疾控中心、区社管中心、社区卫生服务机构

2.疾控中心、区医院配备相应防治人员，对基层医务人员糖尿病诊疗路径的培训和现场指导每年不少于2次。医疗机构设立免费血压测量点，增加检出机会。

责任科室：区疾控中心、医政科、基妇科

责任单位：区医院、区疾控中心

3.社区卫生服务机构对管理的所有糖尿病患者每年开展不少于4次的随访服务及1次较全面的健康检查，做好糖尿病患者转诊等工作。

责任科室：基妇科

责任单位：区社管中心、社区卫生服务机构

4.法监科按要求在全国糖尿病日和全民健康生活方式日期间开展专项宣传活动有部署、有安排、有总结。

责任科室：法监科

配合单位：信息科

责任单位：区医院、区疾控中心、区社管中心、社区卫生服务机构

5.区医院至少配备两台以上便携式血糖仪，并做好质控和使用记录，医师规范开展糖尿病诊疗工作。

社区卫生服务机构糖尿病患者血糖知晓率需达到50%以上，糖尿病患者管理率需达到40%以上，管理人群血糖控制率需达到50%以上，糖尿病患者家庭医生签约率需达到70%以上。

责任科室：医政科、基妇科

责任单位：区医院、区疾控中心、区社管中心、社区卫生服务机构

（三）结核病综合防治工作

1.制定本区结核病防治实施方案、防治评价方案、诊疗质量控制考评方案，明确具体工作目标、划分部门职责、成立领导小组、分解细化任务指标。将肺结核规范诊疗、防治内容纳入区级综合医院千分制评价制，将评价结果与基本公共卫生服务补助资金、家庭医生签约服务经费挂钩。区医院区疾控中心负责组织实施评价，并对评价中发现的问题督促相关单位进行整改。

责任科室：法监科、医政科、基妇科

责任单位：区疾控中心、兰州市肺科医院

2.疾控中心配备专职结核病防控、防治人员。定点医院设立专职科室，配备肺结核防控、防治人员，对基层医务人员每年开展不少于2次的技术指导和培训工作， 着力提升基层医生结核病防治工作业务能力。

责任科室：法监科、医政科

配合科室：基妇科

责任单位：兰州市肺科医院、区疾控中心

3.在3.24世界结核病宣传日开展形式多样的宣传活动，并向居民提供健康教育资料、组织肺结核宣传讲座、发放宣传资料等。

责任科室：法监科、基妇科

配合科室：宣统科

责任单位：，区疾控中心、区健康教育所、区社管中心、社区卫生服务机构

4.做好基层医疗卫生机构肺结核患者签约及患者转诊工作，家庭医生签约服务信息系统应全程规范化管理，记录完全，真实可靠。家庭医生/村医对转诊居家隔离治疗的肺结核病人应在3日内进行签约管理，督促患者规范服药、复诊，对患者家属进行培训并完成全疗程治疗。病原学阳性患者密切接触者筛查率达到95%以上。

责任科室：基妇科、法监科

责任单位：兰州市肺科医院、区疾控中心

5.结核病定点医院完成全疗程治疗，治疗成功率需达到90%以上，活动性肺结核患者应全部使用标准治疗方案。熟练应用分子生物学诊断技术，病原学阳性率需达到50%以上，报告肺结核患者和疑似肺结核患者总体到位率达到95%以上。

责任科室：法监科

配合科室：医政科

责任单位：兰州市肺科医院，区疾控中心

（四）严重精神障碍综合防治工作

1.指定甘肃省第二人民医院为收治精神障碍患者的定点机构并承担技术指导任务。指定区疾控中心为精防机构；

责任科室：法监科

责任单位：甘肃省第二人民医院、区疾控中心  

2.基妇科、社管中心组织辖区医疗卫生机构组建家庭医生签约团队和分片包干技术指导组，负责将本级范围内精神卫生科执业医师加入严重精神障碍患者监护小组和家庭签约医生服务团队。确定区包街道、街道包村的分片包干技术指导组的组建工作，明确签约团队和分片包干技术指导组中长处方责任医生。

责任科室：基妇科

配合科室：医政科

责任单位：第二人民医院、社区卫生服务机构

3.第二人民医院负责采购并指定专人设立专柜负责严重精神障碍患者治疗药品的规范管理，各社区卫生服务机构确定专人专柜负责定期到第二人民医院领取严重精神障碍患者治疗药品，并指定专人设立专柜负责严重精神障碍患者治疗药品的规范管理和分发工作，同时做好分发登记等工作。

责任科室：医政科

配合科室：基妇科

责任单位：甘肃省第二人民医院、社区卫生服务机构

4.区疾控中心分别设专职业务管理员和数据质控员，负责本级严重精神障碍信息系统数据的管理与维护，保障信息系统的正常运转。

责任科室：法监科

责任单位：区疾控中心

5.区医院、精神卫生专科医院将门诊和住院的严重精神障碍患者100%录入信息系统。

责任科室：医政科

配合科室：法监科

责任单位：甘肃省第二人民医院、区疾控中心

6.我局建立本级严重精神障碍防治工作督导方案每年督导2次。

责任科室：法监科、医政科

责任单位：甘肃省第二人民医院、区疾控中心

7.2019年6月底前家庭医生签约团队负责对辖区所有在册管理的严重精神障碍患者进行"1+1+1+1"签约服务并同步建立患者或者监护人、签约团队成员微信群，签约率和建微信群率均为100%。

责任科室：基妇科

配合科室：法监科、医政科

责任单位：区医院、区疾控中心、区社管中心、社区卫生服务机构

（五）慢性“四病”信息化建设

推进我区全民健康信息平台与全省慢病监测管理信息平台的对接，探索建设统一的包括慢病及其危险因素监测评估、慢病患者动态管理、药品配送、考核管理等功能的慢病监测管理信息系统。充分利用家庭医生签约服务和信息化平台，建立“防、治、管”三位一体、无缝衔接的防控体系。

责任科室：宣统科

配合科室：基妇科

配合单位：区疾控中心

三、工作要求

（一）加强组织领导，完善保障措施。各相关单位要充分认识慢性“四病”防治和全程管理的重要性，将其作为健康扶贫工作的重要组成部分，切实加强组织领导，紧盯目标任务，细化具体措施，突出重点、靠实责任。要统筹医疗保障、医疗救助、健康扶贫等优惠政策，整合重大公共卫生和基本公共卫生项目资金资源，集中疾控中心、区医院、基层医疗卫生机构的专业人员队伍力量，认真落实相关政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，建立健全慢性“四病”防治工作协调机制及目标责任制，实行绩效管理，有效组织实施。要广泛宣传党和国家关于维护促进人民健康的重要方针政策，不断增强社会对慢性病防治的普遍认知，努力营造全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。

（二）落实责任分工，强化工作联动。局属各单位要建立慢性“四病”防治工作领导小组，健全各级联动机制，完善分工明确、各司其责、信息共享、协作配合的慢性病防控体系，推进各项防治措施的有效落实。局属各单位组织制订本级慢性“四病”防治具体实施方案和督导方案，成立慢性“四病”诊疗专家组或质控组，定期组织开展慢性“四病”全程管理综合评价，将慢性病防治作为基本公共卫生服务均等化的核心内容，建立长效机制，强化督导考核，健全考评制度，落实奖惩措施。区疾控中心要研究制订慢性“四病”防治相关技术方案，做好组织协调、技术指导、健康教育与行为干预、预防治疗和监测评估。各医疗质量控制中心要会同疾控机构开展慢性“四病”防治效果评价，指导各相关单位开展慢性病防治工作。

（三）加强队伍建设，提升服务能力。局属各单位要加强健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域人才的培养，建设一支适应慢性病防治工作需要的医学专业与社会工作相结合的人才队伍。加强有针对性的继续医学教育，在全科医生、住院医师和公共卫生医师规范化培训中，强化慢性“四病”防治专业领域的培训内容，着力培养慢性“四病”防治复合型、实用型人才。依托基本公共卫生服务均等化项目，加强基层医疗卫生人员在慢性“四病”健康管理、健康护理和康复治疗方面的培养力度，切实提高基层医疗卫生机构服务能力和水平。要着力加强家庭医生签约团队的实践技能培训，巩固和有序推进慢性“四病”签约服务工作，建立并完善“一人一策”治疗措施，提升家庭医生签约服务质量，做实做细签约服务各项任务，为慢性病患者提供优质高效的健康管理服务。