区安全生产监督管理局：
你局《关于甘肃瀚隆建筑劳务有限公司“11·
一、同意事故调查组对事故原因的分析、对事故性质和责任的认定、对事故责任单位的行政处罚和对相关责任者的处理建议以及提出的事故防范整改措施。
二、对甘肃瀚隆劳务公司、甘肃七建集团公司、甘肃经纬监理公司及其相关责任人处以罚款的行政处罚由你局依照有关法律法规执行。
三、你局要督促事故相关单位深刻吸取事故教训，按照事故调查报告提出的防范措施认真抓好整改，并举一反三，按照中央和省、市关于加强安全生产工作的系列要求，切实加强安全生产管理工作，确保全区安全生产形势稳定。
甘肃瀚隆建筑劳务有限公司、甘肃第七建设集团股份有限公司、甘肃经纬建设监理咨询有限责任公司和兰州双信房地产开发有限公司，要将整改落实情况报城关区安监局备案。
特此批复。
附件：关于甘肃瀚隆建筑劳务有限公司“11·
事故的调查报告
兰州市城关区人民政府
附件：
关于甘肃瀚隆建筑劳务有限公司“11·3”
物体打击一般事故的调查报告
一、事故发生有关单位和建设工程项目概况
（一）事故发生有关单位概况
1、甘肃瀚隆建筑劳务有限公司（以下简称甘肃瀚隆劳务公司），成立于
2、甘肃第七建设集团股份有限公司（以下简称甘肃七建集团公司），成立于
3、甘肃经纬建设监理咨询有限责任公司（以下简称甘肃经纬监理公司），成立于
4、兰州双信房地产开发有限公司（以下简称兰州双信房地产公司），成立于
（二）建设工程项目概况
双信花园住宅小区1#楼建设工程项目，由兰州双信房地产公司开发建设，项目建设地址位于兰州市城关区九州大道177号，建设工程项目为框剪综合住宅楼一幢，总建筑面积23996.48㎡，其中地上27层、局部3层，建筑面积21571.56㎡，地下一层，建筑面积2424.92㎡。该工程属于甘肃省非国有资金投资工程项目，兰州双信房地产公司将该工程项目直接发包给甘肃七建集团公司，经兰州市城乡建设局、兰州市建筑市场管理办公室审批，取得了《甘肃省非国有资金投资工程项目直接发包备案表》，备案号：2015—018，发、承包双方于2015年7月10日签订了《双信花园住宅小区1#楼建设工程施工合同》（编号：2015-001），合同价4930万元，合同开工日期2015年7月15日，合同竣工日期2017年6月14日。该项目前期的建设工程审批手续齐全，取得了兰州市城乡规划局颁发的《中华人民共和国建设用地规划许可证》（地字第2010-031号）、《中华人民共和国建设工程规划许可证》（兰规建字第620100201400006号），兰州市城关区人民政府颁发的《中华人民共和国国有土地使用证》（兰国用2006第J151号），兰州市建设工程安全质量监督管理站备案的《甘肃省建筑工程开工安全条件备案表》（编号：2015-093）、《甘肃省建设工程质量监督申报表》（监督申报号：2015-110），兰州九州经济开发区管理委员会颁发的《中华人民共和国建筑工程施工许可证》（编号620102201511100101）等工程准备阶段文件。2015年11月16日，甘肃七建集团公司与甘肃瀚隆劳务公司签订了劳务分包合同，将双信花园住宅小区1#楼建设工程的基础±0垫层以上基础、主体结构图纸内所有模板、钢筋、混凝土等施工内容的劳务工作发包给甘肃瀚隆劳务公司，合同价款660.706万元。截止事故发生当日，1#楼主体工程已施工至27层，该建设工程项目处于主体工程即将封顶施工阶段。
二、事故发生经过和事故救援情况
兰州市城关区安监局于11月3日接到事故信息后，立即组织安全监察人员赶到事故现场进行调查核实并指导事故单位做好善后工作，及时向区政府、市安监局报送了事故信息快报。11月7日，区政府依法成立了由区安监局牵头，市建设工程安全质量监督管理站、兰州高新区九州管委会、靖远路街道办事处、区住建局、区监察局、市公安局城关分局、区总工会等单位为成员，并邀请城关区人民检察院和聘请区政府有关安全生产专家参加，依法组成兰州市城关区人民政府关于甘肃瀚隆建筑劳务有限公司“11·3”物体打击一般事故调查组，对该起事故依法进行了立案调查。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故严重级别：一般事故（1人死亡）。
（二）死亡人员情况
| 姓 名 |
性别 |
年龄 |
籍 贯 |
身份证 号码 |
文化 程度 |
工种 |
工龄 |
安全教育情况 |
伤害 程度 |
伤害 原因 |
| 刘钟锴 |
男 |
45岁 |
四川省仁寿县汪洋镇五四村3组 |
511121197104117191 |
初中 |
普工 |
/ |
/ |
死亡 |
物体 打击 |
（三）事故直接经济损失及损失工作日
事故直接经济损失:110万元。
事故损失工作日：6000日。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故类别：物体打击。
（二）事故性质：责任事故。
（三）事故原因分析
1、直接原因
拆模施工人员在全钢大模板拆除施工中，违章作业，严重违反了《建筑施工模板安全技术规范》（JGJl62-2008）、《建筑工程大模板技术规程》（JGJ74-2003）的相关要求。按照该规范要求，预组拼大块墙模拆除顺序应为:先拆除全部支撑系统，拆卸大块墙模接缝处的连接型钢及零配件，拧去固定埋设件的螺栓及大部分对拉螺栓，然后挂上吊装绳扣并略拉紧吊绳后,再拧下剩余对拉螺栓,用方木均匀敲击大块墙模立楞及钢模板,使其脱离墙体,用撬棍轻轻外撬大块墙模板使全部脱离,指挥起吊、运走、清理、刷防锈油或脱模剂备用。但现场拆模施工人员在吊装钢丝绳未拉紧受力的情况下，贸然拆除大模板与墙体的连接和支撑系统，使大模板处于失控状态发生倾倒侧翻，导致物体打击事故发生，这是造成本起事故的直接原因。
2、间接原因
（1）劳务专业承包单位甘肃瀚隆劳务公司企业的安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理不到位，监督检查不到位，隐患排查治理不到位，施工现场安全管理失控。一是未按规定制定全钢大模板拆除工程专项施工方案、安全作业技术规程，盲目组织施工。二是对人员的安全教育不到位，尤其对从业人员“三级”安全教育、上岗前安全教育落实不到位，没有结合全钢大模板拆除作业的特点针对现场作业环境、安全风险进行基本安全知识、安全技能等方面的有针对性的安全交底和技术交底，使从业人员没有掌握必备的安全知识和具备必要的安全技能和自我防范能力。三是施工现场安全管理缺失，班组长、塔吊指挥人员在现场不履行安全管理、安全提醒和安全监护职责，对现场存在的安全生产隐患和违章违规行为熟视无睹，听之任之，任其发展，未及时进行有效整改和制止。该公司项目部安全管理、巡查不到位，安全生产责任制不落实，隐患排查治理不到位，对现场施工人员的习惯性违章行为没有及时予以纠正。
（2）施工总承包单位甘肃七建集团公司安全生产管理不到位，隐患排查治理不到位，对其安全生产负总责的职责履行不到位，对劳务专业承包单位安全管理和监督、协调指导不力，对人员安全培训教育流于形式和施工现场违章作业、违反工作纪律等习惯性违章违规行为和存在的隐患未组织进行有效整改。
（3）监理单位甘肃经纬监理公司安全监理不到位，现场安全监理缺失，未有效履行安全监理职责，对现场存在的事故隐患、习惯性违规违章作业行为、“三级”安全教育和安全技术交底流于形式等隐患和问题未作出相应处理，未及时督促责任单位进行有效整改。
总之，施工单位安全生产主体责任不落实，安全生产管理不到位，隐患排查治理不到位，安全教育流于形式，监理方的安全监理、安全职责履行不到位，现场施工人员安全意识淡薄，习惯性违章违规作业等，是造成本起事故的主要原因。
五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议
1、刘钟锴，甘肃瀚隆劳务公司双信花园住宅小区项目部普工，对施工现场存在的危险性认识不足，在区安钢大模板模板拆除施工中，严重违反《建筑施工模板安全技术规范》（JGJl62 -2008）和《建筑工程大模板技术规程》（JGJ74-2003）要求，违章作业，在吊装钢丝绳未拉紧受力的情况下，贸然拆除大模板与墙体的连接和支撑系统，使大模板处于失控状态发生倾倒侧翻，导致物体打击事故发生，对本起事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2、安炳寅，甘肃七建集团公司双信花园住宅小区项目部塔吊指挥，作为塔吊信号工，责任心不强，不正确履行岗位职责，在全刚大模板拆除前，未及时指挥塔吊司机将大模板吊住，吊装钢丝绳微微绷紧，防止全钢大模板在拆除穿墙螺杆和支撑系统后失控突然倾倒，习惯性违章指挥，在现场未尽到安全提醒、安全确认和安全监护的职责，对习惯性违章违规行为熟视无睹，听之任之，任其发展，导致事故发生,对本起事故负有重要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号，第77号令修正）第四十五条第一款第一项之规定，建议对其处以4000元人民币罚款的行政处罚。
3、赵洪初，甘肃瀚隆劳务公司双信花园住宅小区项目部木工班班长，现场安全管理责任不落实，岗位职责不履行，在现场未尽到安全提醒、安全确认和安全监护的职责，对现场存在的安全生产隐患和习惯性违章违规行为熟视无睹，听之任之，任其发展，未及时进行有效整改和制止，导致事故发生,对本起事故负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项和第四十三条第一款之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号，第77号令修正）第四十五条第一款第三项之规定，建议对其处以4000元人民币罚款的行政处罚。
4、崔国凡，甘肃瀚隆劳务公司双信花园住宅小区项目部施工员，不执行《建筑施工模板安全技术规范》（JGJl62 -2008）和《建筑工程大模板技术规程》（JGJ74-2003）的要求，安全生产巡查不到位，隐患排查治理不到位，对现场存在的隐患和习惯性违章违规行未及时予以整改和纠正, 未能有效履行安全生产管理职责，对本起事故负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五、六、七项和第四十三条第一款之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号，第77号令修正）第四十五条第一款第三项之规定，建议对其处以4000元人民币罚款的行政处罚。
5、多文山，甘肃瀚隆劳务公司双信花园住宅小区项目部经理，作为该公司项目部安全生产工作第一责任人，安全生产管理不到位，隐患排查治理不到位，对施工现场作业人员习惯性违章违规行为和安全生产教育培训制度不落实、“三级”教育、安全技术交底流于形式等隐患和问题，未能及时组织进行有效整改,未有效履行安全生产管理职责，对本起事故负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五、六、七项和第四十三条第一款之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号，第77号令修正）第四十五条第一款第三项之规定，建议对其处以5000元人民币罚款的行政处罚。
6、李利军，甘肃七建集团公司双信花园住宅小区项目部经副经理，对劳务专业承包单位安全监督管理不到位，隐患排查治理不到位，对项目部存在的隐患和问题未及时组织进行有效整改，对本起事故的发生负有监督管理失察之责。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五、六、七项和第四十三条第一款之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号，第77号令修正）第四十五条第一款第三项之规定，建议对其处以5000元人民币罚款的行政处罚。
7、许荣海，甘肃经纬监理公司双信花园住宅小区项目部总监理工程师，安全监理不到位，现场安全监理缺失，对现场存在的隐患、习惯性违规违章作业行为、“三级”安全教育和安全技术交底流于形式等隐患和问题未作出相应处理，未及时督促责任单位进行有效整改，未有效履行安全监理职责，对本起事故负有安全监理失察之责。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五、六、七项和第四十三条第一款之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号，第77号令修正）第四十五条第一款第三项之规定，建议对其处以5000元人民币罚款的行政处罚。
8、郗宁，甘肃瀚隆劳务公司法定代表人，作为公司安全生产工作第一责任人, 对国家有关安全生产的法律法规和技术标准、规范执行不力，督促不够，未依法有效履行生产经营单位主要负责人的安全生产工作职责，对本起事故负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第三项、第五项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第42号，第77号令修订）第十八条第一款第一项之规定，建议对其处以上一年年度收入54000元30％的罚款，即处以16200元人民币罚款的行政处罚。
9、甘肃瀚隆劳务公司，作为双信花园住宅小区1#楼建设工程项目劳务专业承包单位，企业的安全生产主体责任不落实，安全生产管理不到位，安全教育流于形式，在施工中未能严格执行国家有关安全生产的法律法规和安全技术标准、规范，发生了导致1人死亡的生产安全责任事故，对本起事故的发生负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款和第四十一条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第42号，第77号令修订）第十四条第一款之规定，建议对其处以250000元人民币罚款的行政处罚。
10、甘肃七建集团公司，作为双信花园住宅小区项目建设工程项目施工总承包单位，对建设工程项目安全生产负总责，企业的安全生产主体责任落实不到位，隐患排查治理不到位，对专业承包单位安全生产监督管理和协调指导不力，对本起事故的发生负有安全生产监督管理失察之责。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款第三项、第四项和第五项之规定，建议对其处以48000元人民币罚款的行政处罚。
11、甘肃经纬监理公司，作为双信花园住宅小区项目的监理单位，安全监理不到位，现场安全监理缺失，对现场存在的事故隐患、习惯性违规违章作业行为、“三级”安全教育和安全技术交底流于形式等隐患和问题未作出相应处理，未及时督促责任单位进行有效整改，未有效履行安全监理职责，对本起事故的发生负有安全监理失察之责。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号，第77号令修正）第四十五条第一款第三项之规定，建议处以20000元人民币罚款的行政处罚。
12、对于其他相关责任人员的处理，建议甘肃瀚隆劳务公司、甘肃七建集团公司、甘肃经纬监理公司和兰州双信房地产公司按照本单位的有关规定进行严肃处理，并将处理结果报城关区安监局备案。
六、事故防范和整改措施
1、甘肃瀚隆劳务公司，要深刻吸取并认真总结这起事故的沉痛教训，按照“四不放过”的原则，举一反三，本着对从业人员生命财产安全高度负责的态度，要严格按照国家安全监管总局《企业安全生产责任体系五落实五到位规定》（安监总办〔2015〕27号）的要求，切实做到“五落实五到位”，进一步健全完善各项安全管理规章制度，严格依法履行劳务企业的安全生产管理职责。一是要强化建设工程施工全过程管理、全员管理和全面管理，认真组织学习宣传和贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》等国家有关安全生产的法律法规和安全技术标准、规范。二是要切实落实企业的安全生产主体责任，全面落实企业的安全生产保障责任、岗位责任、管理责任和监督责任，加强安全生产规章制度建设，进一步健全和完善各项安全生产管理制度和安全作业规程，建立安全生产长效机制，提高安全生产管理水平。三是要加强安全生产培训教育工作，严格落实“三级”安全教育，尤其要加强安全管理人员、特种作业人员、农民工和新进员工的安全培训教育，使从业人员具备基本的安全生产知识，切实提高安全意识和安全技能，增强自我安全保护意识，提高识险、防险、避险和救险的能力。四是要强化现场安全管理，落实各级安全生产责任，加大安全生产检查力度，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，认真开展安全生产事故隐患排查治理，建立隐患排查治理长效机制，认真开展反对违章指挥、违章作业和违反工作纪律的反“三违”活动，特别要杜绝习惯性违章行为，努力做到“不伤害他人、不伤害自己、不被他人所伤害”，及时消除各类隐患, 杜绝类似事故的再次发生。
2、甘肃七建集团公司，要认真总结并深刻吸取这次事故的沉痛教训，提高思想认识，严格依法履行建设工程施工总承包单位的安全生产管理职责，切实落实建设工程项目安全生产工作负总责的职责要求。一是要强化建设工程项目全过程管理，认真组织学习和宣传贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）等国家有关安全生产的法律法规和安全技术标准、规范。二是要落实安全生产责任制，切实履行工程项目施工总承包单位安全生产职责，加强对施工现场各专业承包单位的安全生产管理、监督、协调和指导，要依法签订单独的安全生产管理协议，明确并落实各自的安全生产责任，提高建设工程项目施工企业的本质安全生产水平。三是要加强安全生产教育工作，严格落实“三级”安全教育，尤其要加强安全管理人员、特种作业人员和农民工的安全培训教育。四是要强化现场管理，要按照全覆盖、零容忍、严整改、重实效的总体要求，加大安全监督检查力度，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，认真开展安全生产事故隐患排查治理工作，建立隐患排查治理长效机制。五是要认真组织开展纠正习惯性违规违章行为活动，切实解决施工现场“严不起来、落实不下去”的问题，及时根除各类事故隐患。
3、甘肃经纬监理公司，要坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，牢固树立“监理工作是一个统一的整体，抓工程监理，必须首先要抓工程安全监理”的理念，严格履行工程监理单位的安全职责。一是要严格审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。二是在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，要及时向有关主管部门报告。三是要严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。四是要规范安全监理程序，树立安全监理权威，加强建设工程全过程安全监理，进一步全面有效地提高安全监理水平。
4、兰州双信房地产公司，要全面履行建设单位应尽的安全管理职责，充分发挥建设单位是项目管理的核心这一作用，加强对项目各参建方的协调、指导和监督管理，落实项目各参建方的安全生产主体责任和各项安全防范措施，认真组织开展隐患排查治理，确保建设工程项目安全生产。
七、附件
1、事故调查组成员名单及签字。
2、事故单位事故报告、事故统计报表。
3、事故现场勘验笔录。
4、事故调查询问笔录。
5、死者身份证、医院诊断证明、死亡通知书。
6、善后处理协议。
7、各相关单位主要负责人、安全管理人员及特种作业人员上岗资质证书复印件。
8、人员“三级”安全培训记录、安全技术交底等。
9、施工单位主要负责人身份证复印件、上年度收入证明。
10、事故相关单位营业执照、相关资质证书、安全管理规章制度、安全检查记录、隐患排查治理台账和施工合同、监理合同、监理规划、监理细则、监理日志等。
11、建设工程项目有关规划、国土、建设等部门的审批手续。
12、事故技术分析报告。